Direito da saúde Negativa de tratamento pelo plano de saúde e o rol da ANS
A negativa de tratamento pelo plano de saúde é abusiva quando recai sobre terapia prescrita por médico assistente para doença coberta pelo contrato. Desde a Lei 14.454/2022, a ausência do tratamento no rol da ANS não basta para justificar a recusa: a lei previu hipóteses expressas de cobertura fora do rol, e a discussão passou a ser sobre eficácia comprovada, não sobre a lista.
Quando a negativa de tratamento pelo plano de saúde é abusiva
Tratamento continuado é onde o conflito com a operadora dura mais tempo. Diferente de uma cirurgia, que se resolve em um ato, terapia se prolonga por meses ou anos, e a negativa costuma vir por partes: autoriza dez sessões e nega a décima primeira, autoriza a fonoaudiologia e nega a terapia ocupacional, autoriza por três meses e exige nova solicitação a cada renovação. O desgaste é parte do problema, porque cansa a família até ela desistir.
O marco atual é a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 depois de o Superior Tribunal de Justiça ter firmado, no julgamento dos embargos sobre o tema, o caráter taxativo do rol. A lei estabeleceu o rol como referência básica e previu cobertura de tratamento não listado quando existir comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional. Na prática, a discussão se deslocou da lista para a evidência.
A limitação do número de sessões é o segundo núcleo de litígio, e ele tem regra própria. Quando a prescrição médica indica tratamento continuado sem teto definido, o estabelecimento de um limite fixo pela operadora tende a ser tratado como restrição de direito inerente ao contrato. A lógica é a mesma da Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que declarou abusiva a cláusula que limita o tempo de internação: quem define a extensão do tratamento é a necessidade clínica, não o contrato.
Há um grupo de casos em que essa discussão aparece com mais força: os transtornos do neurodesenvolvimento, em que o tratamento é multidisciplinar, prolongado e prescrito com número elevado de horas semanais. A negativa costuma incidir sobre o método indicado, sobre a quantidade de horas ou sobre a exigência de que o atendimento ocorra apenas na rede credenciada, mesmo quando ela não dispõe de profissional habilitado no método prescrito.
Como negativa de tratamento pelo plano de saúde se comporta em Goiás e no TJGO
Em Goiás a negativa de tratamento pelo plano de saúde tem um componente geográfico que pesa na argumentação. A rede credenciada de terapias especializadas se concentra em Goiânia, e famílias de Anápolis, Aparecida de Goiânia, Rio Verde, Catalão e do interior enfrentam duas recusas somadas: a da cobertura e a da inexistência de profissional habilitado na própria cidade. Quando a operadora insiste em atendimento exclusivo na rede credenciada e essa rede não oferece o método prescrito na praça do beneficiário, a alternativa passa a ser o atendimento fora da rede com reembolso, e é assim que o pedido costuma ser formulado nas Varas Cíveis da comarca de Goiânia. Outro traço local relevante é o peso dos planos coletivos por adesão e empresariais no estado, contratados por entidades de classe e por empresas, formato em que a operadora frequentemente alega que a regra contratual negociada afastaria a cobertura. Essa alegação não prospera quando a restrição esvazia o tratamento prescrito, porque a natureza do contrato não altera a proteção do beneficiário pessoa física.
Como atuamos
-
Relatório clínico que sustenta a evidência
Depois da Lei 14.454/2022, o documento decisivo mudou. Além do diagnóstico, o relatório precisa justificar por que aquele tratamento, com aquela intensidade, é o indicado, e apontar a base científica. Pedimos ao médico assistente um relatório nesse formato antes de distribuir, porque é ele que responde ao argumento da operadora.
-
Prova da insuficiência da rede
Quando a recusa se apoia na rede credenciada, documentamos que ela não dispõe do profissional ou do método na praça do beneficiário: consultas ao guia da operadora, contatos registrados e negativas dos credenciados. É o que sustenta o pedido de atendimento fora da rede com reembolso integral.
-
Pedido de tutela e de continuidade
Em tratamento continuado, o pedido não é só de autorização: é de manutenção enquanto durar a prescrição, sem nova negativa a cada renovação. Formular assim evita que a família volte ao Judiciário a cada três meses, que é o efeito prático de uma liminar mal redigida.
-
Discussão da limitação de sessões
Confrontamos o limite imposto com a prescrição e com o raciocínio consolidado na Súmula 302 do STJ sobre limitação de internação: a extensão do tratamento coberto é definida pela necessidade clínica, e cláusula que a restringe esvazia o objeto do contrato.
-
Reembolso do período de interrupção
Tratamento interrompido costuma ter sido custeado pela família enquanto a operadora negava. Levantamos recibos, notas e comprovantes do período e pedimos o ressarcimento, além da indenização pela recusa, na linha da Súmula 609 do STJ.
Erros que custam caro
O que vemos com mais frequência em quem chega ao escritório tarde demais.
-
Interromper o tratamento esperando a decisão
Em terapia continuada, a interrupção produz perda funcional que depois é difícil recuperar, e ainda enfraquece o argumento da urgência. Quando possível, manter o tratamento e documentar o custo é melhor do que parar.
-
Discutir só a sessão negada
Pedir a autorização das dez sessões seguintes resolve o mês e recria o problema no mês seguinte. O pedido precisa alcançar a continuidade enquanto houver prescrição, senão a família litiga indefinidamente pelo mesmo direito.
-
Aceitar que a rede credenciada é suficiente sem conferir
A operadora costuma indicar credenciado que não atende o método, não atende a faixa etária ou não atende na cidade. Conferir e registrar cada contato transforma uma alegação em prova documental.
Perguntas frequentes
Dúvidas recorrentes sobre negativa de tratamento pelo plano de saúde.
Quando a negativa de tratamento pelo plano de saúde é abusiva?
Quando recai sobre terapia prescrita pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato. Desde a Lei 14.454/2022, a ausência do tratamento no rol da ANS não basta como fundamento da recusa, e a discussão passou a ser sobre evidência de eficácia. Também tende a ser abusiva a limitação do número de sessões incompatível com a prescrição, e a exigência de atendimento exclusivo em rede credenciada que não dispõe do método prescrito na cidade do beneficiário.
O plano pode recusar tratamento que não está no rol da ANS?
A recusa baseada apenas na ausência do rol não se sustenta desde a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 e passou a prever cobertura de tratamento não listado quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ou de órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional. A discussão deixou de ser sobre a lista e passou a ser sobre evidência científica, demonstrada por relatório médico e literatura.
O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
Quando a prescrição médica indica tratamento continuado, a imposição de um teto fixo pela operadora tende a ser considerada abusiva, pelo mesmo raciocínio da Súmula 302 do STJ, que declarou abusiva a cláusula limitadora do tempo de internação. A extensão do tratamento coberto é definida pela necessidade clínica documentada, e não por um número escolhido em contrato.
E se não houver profissional credenciado na minha cidade?
A insuficiência da rede credenciada não transfere o custo ao beneficiário. Documentada a ausência de profissional habilitado no método prescrito na praça, o pedido usual é de atendimento fora da rede com reembolso integral, e não pelo valor de tabela da operadora. A prova se faz com consultas ao guia, contatos registrados e negativas dos próprios credenciados.
A operadora pode exigir autorização nova a cada poucos meses?
Pode solicitar reavaliação periódica, mas não pode usar a renovação para interromper tratamento em curso com prescrição vigente. Por isso o pedido judicial em tratamento continuado é formulado para alcançar a manutenção enquanto durar a indicação médica, evitando que a família volte ao Judiciário a cada ciclo de autorização.
