Direito da saúde Negativa de internação pelo plano de saúde e urgência
A negativa de internação pelo plano de saúde é a mais grave das recusas, porque acontece com o paciente já no hospital. Duas regras resolvem a maior parte desses casos: em urgência e emergência a carência máxima é de 24 horas, na forma da Lei 9.656/1998, e a cláusula que limita o tempo de internação é abusiva, conforme a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça.
O que fazer diante de uma negativa de internação pelo plano de saúde
A recusa de internação tem uma característica que a distingue de todas as outras: ela acontece com o paciente no pronto-socorro, com a família no corredor, e frequentemente fora do horário comercial. O tempo de resposta importa mais aqui do que em qualquer outra frente, e é por isso que o plantão judiciário existe. Na prática, a maioria dessas decisões é obtida em poucas horas quando o pedido chega instruído.
A hipótese mais comum é a negativa por carência. A Lei 9.656/1998 permite prazos de carência, mas fixa um limite específico para urgência e emergência: 24 horas de carência a contar da contratação. O Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 597 que a cláusula de carência é válida, mas que em situação de urgência ou emergência ela fica limitada a esse prazo. Operadora que nega atendimento emergencial invocando carência longa está contrariando texto expresso.
A segunda hipótese é a limitação de tempo. Cláusula que estabelece número máximo de dias de internação, ou de dias em unidade de terapia intensiva, é abusiva conforme a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. Quem define a alta é o médico assistente, não o contrato, e a operadora que suspende a cobertura no dia previsto em cláusula pratica recusa indevida com risco direto à vida.
A internação psiquiátrica e a internação para tratamento de dependência química merecem nota própria, porque concentram recusas e porque a limitação de dias aparece nelas com mais frequência. O mesmo raciocínio se aplica: havendo indicação médica de permanência, a restrição contratual de prazo não prevalece sobre a necessidade clínica documentada.
Como negativa de internação pelo plano de saúde se comporta em Goiás e no TJGO
Goiânia é o destino de urgência de uma região ampla, e isso define o perfil da negativa de internação pelo plano de saúde na comarca. Pacientes de todo o interior de Goiás e de estados vizinhos chegam aos prontos-socorros e hospitais de alta complexidade da capital já em situação crítica, muitas vezes transferidos de outra cidade, e é nesse momento que a operadora questiona carência, cobertura da segmentação contratada ou necessidade de UTI. A urgência se soma a uma dificuldade prática: a família está deslocada, sem documentos do contrato em mãos e sem acesso ao setor administrativo da operadora fora do horário comercial. O plantão judiciário do TJGO funciona exatamente para essa janela, e um pedido bem instruído com o relatório do médico plantonista, a prova da recusa e a carteirinha costuma ser apreciado no mesmo dia. Vale registrar que, em situação emergencial, o hospital não pode condicionar o atendimento a caução ou a assinatura de termo de responsabilidade financeira, prática que ainda aparece e que é vedada.
Como atuamos
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Atendimento na janela da urgência
Nesse tipo de caso o trabalho começa por telefone e continua enquanto a família está no hospital. Orientamos o que pedir ao plantonista, o que exigir da operadora por escrito e o que registrar, porque o material colhido na primeira hora é o que instrui a petição.
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Relatório do plantonista
O documento decisivo é o relatório do médico que está atendendo, descrevendo o quadro, a indicação de internação ou de UTI e o risco da não internação. Relatório que nomeia o risco concreto é o que converte o pedido em urgência aos olhos do juízo.
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Distribuição ao plantão judiciário
Fora do horário forense, o pedido vai ao plantão do TJGO. A petição é curta e objetiva por desenho: quadro, recusa, fundamento legal, pedido com prazo em horas e multa. Peça longa em plantão atrasa a própria decisão.
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Comunicação imediata do cumprimento
Deferida a tutela, comunicamos operadora e hospital no mesmo ato, porque a decisão só produz efeito quando chega a quem vai autorizar. Descumprimento é tratado de imediato, com pedido de execução da multa.
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Mérito, cobrança indevida e dano moral
Depois da urgência, cuidamos do que ficou: cobrança emitida pelo hospital contra a família, caução exigida indevidamente, reembolso do que foi pago e a indenização pela recusa, na linha da Súmula 609 do STJ.
Erros que custam caro
O que vemos com mais frequência em quem chega ao escritório tarde demais.
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Assinar termo de responsabilidade financeira sem ler
No desespero, a família assume a dívida do hospital por escrito e depois discute com dois adversários em vez de um. Em emergência, a exigência de caução é vedada, e assinar não valida o que a lei proíbe, mas cria trabalho e risco adicionais.
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Esperar o horário comercial
Negativa de internação não espera. O plantão judiciário existe para a madrugada e o fim de semana, e adiar para segunda-feira transforma um pedido de urgência em pedido de reparação.
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Sair do hospital sem documento
Relatório, protocolo da recusa e cópia do prontuário são difíceis de obter depois. Colher no momento é a diferença entre instruir a ação e reconstruir os fatos por memória.
Perguntas frequentes
Dúvidas recorrentes sobre negativa de internação pelo plano de saúde.
O que fazer diante de uma negativa de internação pelo plano de saúde?
Agir na hora, porque essa recusa acontece com o paciente já no hospital. Peça ao médico plantonista um relatório descrevendo o quadro, a indicação de internação ou de UTI e o risco da não internação, exija a recusa por escrito ou anote o protocolo, e reúna carteirinha e contrato. Com isso é possível pedir tutela de urgência, e fora do horário forense o pedido vai ao plantão judiciário do TJGO, que funciona à noite e no fim de semana exatamente para essas situações.
O plano pode negar internação alegando carência?
Em urgência e emergência, não além de 24 horas. A Lei 9.656/1998 fixa esse prazo máximo de carência para atendimento de urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ confirmou que a cláusula de carência é válida mas fica limitada a esse prazo nessas situações. Negativa de atendimento emergencial fundada em carência longa contraria texto expresso e costuma ser afastada em liminar.
O contrato pode limitar os dias de internação ou de UTI?
Não. A Súmula 302 do STJ declarou abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Quem define a alta é o médico assistente, com base no quadro clínico, e não uma cláusula com número de dias. O mesmo raciocínio se aplica à permanência em unidade de terapia intensiva.
O hospital pode exigir cheque ou caução para internar em emergência?
Não. Condicionar o atendimento de urgência ou emergência a depósito, caução, cheque ou assinatura de termo de responsabilidade financeira é prática vedada. Se já houve assinatura ou entrega de garantia sob pressão, isso não convalida a exigência, e a cobrança posterior pode ser discutida judicialmente junto com a própria negativa.
Internação psiquiátrica tem tratamento diferente?
A regra de fundo é a mesma: havendo indicação médica de internação e permanência, a limitação contratual de prazo não prevalece sobre a necessidade clínica, pelo raciocínio da Súmula 302 do STJ. Na prática, é a frente em que a limitação de dias aparece com mais frequência e em que o relatório do psiquiatra assistente, descrevendo risco e indicação de permanência, tem peso decisivo.
