Direito da saúde Negativa de cirurgia pelo plano de saúde: o que fazer
A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é abusiva quando a operadora recusa procedimento prescrito por médico assistente para doença coberta pelo contrato. A regra prática vale a pena memorizar: a operadora pode discutir se a doença está coberta, mas não pode escolher o tratamento no lugar do médico. Havendo risco de agravamento, o caminho é pedido de liminar, decidido em dias e às vezes em horas.
Como reverter uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde
A recusa quase nunca chega com a palavra negativa. Ela chega como pendência de documentação, como solicitação de segunda opinião, como auditoria em andamento ou simplesmente como silêncio na autorização. Do ponto de vista do paciente o efeito é o mesmo, a cirurgia não acontece, e do ponto de vista jurídico também: a demora injustificada em autorizar equivale à negativa, e é assim que a maior parte dos processos é construída.
O fundamento central é a separação entre cobertura da doença e escolha do tratamento. Se a doença está prevista na Classificação Internacional de Doenças e o contrato cobre aquela segmentação, a operadora não pode recusar a técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente sob o argumento de que existiria alternativa mais barata ou mais conservadora. Quem escolhe a técnica é quem responde pelo paciente, e a jurisprudência é consistente nesse ponto.
A segunda frente de recusa é a dos materiais, que no jargão do setor aparecem pela sigla OPME, de órteses, próteses e materiais especiais. Prótese, órtese e material especial ligados ao ato cirúrgico acompanham a cobertura do próprio procedimento, e a operadora não pode autorizar a cirurgia e negar o material que a viabiliza, nem impor marca diversa da indicada pelo cirurgião sem justificativa técnica. A recusa costuma vir disfarçada de glosa de material, e é uma das que mais se resolvem em liminar.
Há ainda a discussão do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Depois da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, o rol passou a ser referência básica e a lei previu expressamente hipóteses de cobertura de procedimento não listado, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde. Isso reposicionou a discussão: a ausência do procedimento no rol deixou de encerrar o debate e passou a ser o começo dele.
Como negativa de cirurgia pelo plano de saúde se comporta em Goiás e no TJGO
Goiânia é polo de saúde de referência para todo o Centro-Oeste, e isso muda a natureza do litígio local. A capital concentra hospitais de alta complexidade, serviços de cirurgia cardiovascular, ortopédica, bariátrica e oncológica que recebem paciente encaminhado do interior de Goiás, do Tocantins e do norte de Minas Gerais. O paciente vindo de outra cidade chega com data marcada, internação agendada e acompanhante deslocado, e uma negativa nesse momento produz um dano que não é só médico. Nas Varas Cíveis e nos Juizados Especiais da comarca de Goiânia isso costuma ser levado em conta na apreciação da urgência. Vale conhecer também um detalhe operacional: a negativa raramente respeita horário comercial, e decisão de cirurgia costuma cair na véspera ou no fim de semana. O plantão judiciário do TJGO funciona fora do horário forense exatamente para isso, e uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde com risco imediato pode ser levada a ele, desde que o pedido chegue instruído com a prescrição, o relatório do médico e a prova da recusa.
Como atuamos
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Reunião da prova em poucas horas
O que sustenta a liminar é um conjunto pequeno e específico: relatório do médico assistente com o diagnóstico, o código do procedimento e a justificativa clínica da urgência, a prescrição, os exames que a embasam, a carteirinha e o contrato, e a prova da recusa. Protocolo de atendimento, e-mail da operadora ou print do aplicativo servem como prova da negativa.
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Registro formal da recusa
Quando a negativa veio só por telefone, pedimos formalização por escrito e registramos a reclamação na ANS. Isso resolve o problema probatório mais comum desse tipo de ação, que é a operadora alegar em juízo que nunca houve recusa, apenas análise em andamento.
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Pedido de tutela de urgência
A petição é desenhada para ser decidida rápido: pedido objetivo, prazo curto para cumprimento, multa diária pelo descumprimento e indicação do hospital e da data. Em risco imediato, distribuição ao plantão judiciário. O que atrasa liminar em geral não é o mérito, é petição que obriga o juiz a procurar a informação.
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Cumprimento e acompanhamento
Deferida a liminar, o trabalho não acaba: é preciso comunicar a operadora e o hospital, conferir a emissão efetiva da guia e, se houver descumprimento, requerer a execução da multa. Liminar não cumprida é frequente e tem remédio próprio.
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Mérito, reembolso e dano moral
No mérito se busca a confirmação da tutela, o reembolso do que o paciente pagou para não esperar e a indenização pela recusa. O Superior Tribunal de Justiça, na Súmula 609, firmou que a recusa indevida de cobertura é causa de dano moral, o que não significa valor garantido: o montante depende das circunstâncias do caso.
Erros que custam caro
O que vemos com mais frequência em quem chega ao escritório tarde demais.
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Aceitar a recusa verbal e não formalizar nada
Negativa por telefone sem número de protocolo é a situação mais difícil de provar. Pedir a recusa por escrito, guardar o protocolo e registrar reclamação na ANS custa minutos e é o que sustenta o pedido depois.
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Pagar do próprio bolso e só depois procurar advogado
Pagar não impede a ação, mas muda o pedido de obrigação de fazer para reembolso, some a urgência e o processo passa a levar o tempo normal de uma ação de cobrança. Quando dá para acionar antes, a diferença de prazo é de meses.
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Entrar com relatório médico genérico
Relatório que não traz diagnóstico, código do procedimento e justificativa clínica da urgência enfraquece a liminar. É o documento que o juiz lê primeiro, e vale mais pedir ao médico um relatório completo do que antecipar a distribuição em um dia.
Perguntas frequentes
Dúvidas recorrentes sobre negativa de cirurgia pelo plano de saúde.
O que fazer diante de uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde?
Primeiro, exigir a recusa por escrito e guardar o número do protocolo, porque é a prova que falta na maioria dos casos. Em seguida, reunir relatório do médico assistente com diagnóstico, código do procedimento e justificativa da urgência, além dos exames, do contrato e da carteirinha. Com esse conjunto é possível pedir tutela de urgência, decidida em dias e, havendo risco imediato, pelo plantão judiciário do TJGO fora do horário forense.
O plano pode negar cirurgia que não está no rol da ANS?
Nem sempre. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 e estabeleceu o rol como referência básica, prevendo cobertura de procedimento não listado quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde. Na prática, a ausência no rol não encerra a discussão: ela transfere o debate para a demonstração técnica da eficácia, que é feita com relatório médico e literatura.
O plano pode autorizar a cirurgia e negar a prótese?
A jurisprudência trata prótese, órtese e material especial ligados ao ato cirúrgico como parte da cobertura do próprio procedimento. Autorizar a cirurgia e negar o material que a viabiliza esvazia a cobertura, e a recusa costuma ser considerada abusiva. A operadora também não pode impor marca diversa da indicada pelo cirurgião sem justificativa técnica fundamentada.
Quanto tempo demora para sair a liminar?
Não existe prazo garantido, e desconfie de quem prometer. Na prática, pedidos bem instruídos em matéria de saúde costumam ser apreciados com prioridade, em questão de dias, e casos de risco imediato podem ser levados ao plantão judiciário e decididos no mesmo dia. O que mais influencia é a qualidade da instrução: petição com relatório médico completo e prova clara da recusa é decidida mais rápido.
